手術の概要メモ ＿＿年＿＿月＿＿日　患者氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿　担当医＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 現在の段階で自分に適応と考えられる術式に○をつけましょう。それぞれの詳細について不明な点は、 医師に確認しましょう。術式の説明の際にこの紙を示し、医師に書いてもらうのも一つの方法です。 １ 切除範囲 （　） 乳房全摘出 　切除部位： 乳腺 皮膚 乳頭・乳輪 小胸筋 大胸筋 （　） 乳腺一部切除　※原則として術後に放射線照射 　切除部位： 乳腺の一部　→　範囲図示 皮膚の一部 乳頭・乳輪 （　） 内視鏡による乳腺一部切除 （　） その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 ２ 腋窩リンパ節 （　） 郭清　※一定の範囲を全部切除すること 　郭清範囲： レベル１　・　レベル２　・　レベル３ （　） サンプル切除（サンプリング） （　） センチネルリンパ節生検 （　） その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 （　） 切除なし ３ 術前治療 （　） あり　→　内容〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 （　） なし ４ 乳房再建　※原則として自己の希望による （　） あり 　時期： 一期的（乳房切除手術と同時）　・　二期的（乳房切除手術の後） 　方法： 自家組織使用（　腹直筋　・　広背筋　）　・　人工乳腺使用 （　） なし ５ その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕