年 月 日
| 項目：この段階で確認できること | 詳細：術前検査で確認できる内容 | ||||||||
| 腫瘍の大きさ（Ｔ） | ＿＿＿cm | ||||||||
| 腫瘍の数 | ＿＿＿ 個 | ||||||||
| 腫瘍の位置 | |||||||||
| 細胞診結果 | 診断名（ ） | ||||||||
| クラス分類の場合 I 、 II 、 III ａ 、 III ｂ 、 IV 、 V | |||||||||
| 針生検結果 | 診断名（ ） | ||||||||
| 予想されるリンパ節の転移（Ｎ） | ある ・ なし | ||||||||
| 遠隔転移の可能性（Ｍ） | ない → 根拠（ ） ある → 根拠（ ） 転移箇所（ ） |
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| がんの種類 |
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| 進行度（ＴＮＭ分類） |
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| 所見／コメント |